來源:中國銀行保險報時間:2024-10-07 12:20
中國銀行保險報網訊【記者 楊雨萌】
9月27日,國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局聯合印發了《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》(以下簡稱《指導意見》),醫保監管對象將從機構向相關人員延伸,對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”,相關人員自然年度內記分達12分將終止醫保支付資格,從而實現動態精細化管理。
在當日國家醫保局召開的新聞發布會上,國家醫保局有關負責人介紹,根據定點醫療機構與醫保經辦機構簽訂服務協議,在這家定點醫藥機構涉及醫?;鹗褂玫南嚓P人員就獲得醫保支付資格,同時也納入醫保監管范圍。主要包括兩大類:
第一類是醫院的相關人員,包括為參保人提供服務的醫療類、護理類、技術類的相關衛生專業技術人員,以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員。第二類是定點零售藥店的主要負責人,即藥品經營許可證上的主要負責人。
具體來看,在醫保部門監管工作中,如果發現相關人員違法違規行為,將按照問題的嚴重程度對其予以記分:相對較輕的記1-3分,重一點的記4-6分,更嚴重的記7-9分,最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。
一個自然年度內記分達到9分的,將暫停其醫保支付資格1-6個月,暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算(急救、搶救除外)。
一個自然年度內記分達到12分的,將終止醫保支付資格,終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。其中,累計記滿12分的,終止之日起1年內不得再次登記備案;一次性記滿12分的,終止之日起3年內不得再次登記備案。
一旦在一家定點醫藥機構被暫?;蚪K止醫保支付資格,在其他定點醫藥機構也將被采取相應措施。在一個區域被記分處理的,信息會在全國共享,實現跨機構、跨區域聯動。
國家醫保局有關負責人介紹,將醫保支付資格管理制度作為加強醫保、醫療、醫藥的三醫聯動和協同治理的重要抓手。醫保部門將把記分和暫停、終止人員有關情況通報衛健部門和藥監部門,由其按照職責對相關人員加強管理,共同形成監管合力。從長遠考慮,醫保部門將為定點醫藥機構相關人員建立“一人一檔”醫保誠信檔案,全面記錄其記分情況以及其他遵守醫保相關法律法規的情況,伴隨其整個職業生涯。
發布會上,國家醫保局有關負責人還介紹,今年以來,國家飛檢已覆蓋全國所有省份,檢查定點醫藥機構500家,查出涉嫌違規金額22.1億元。其中,根據大數據模型線索,以“四不兩直”開展專項飛檢的定點醫藥機構就達到185家,查出涉嫌違規金額8.1億元,查實欺詐騙保機構111家。今年1至8月份,全國各級醫保部門共追回醫保資金136.6億元。
今年的醫?;鸨O管工作將更加注重監管的系統性、整體性、協同性,積極探索創新監管方式,著力建立健全醫?;鸨O管長效機制。近年來,醫?;鸨O管力度不斷加大,但定點醫藥機構違法違規使用醫?;鹦袨橐廊粚也閷曳?、屢禁不止,傳統監管模式只能處罰醫藥機構、無法“監管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統監管模式既讓少部分違法違規人員有恃無恐,對遵規守法者也不公平。通過建立醫保支付資格管理制度,將監管觸角延伸至具體責任人,對違規責任人進行記分管理,突出了監管的精準性,讓違規者付出應有的代價,能有效遏制醫?;馂E用現象。